Direct Credit Authorisation Form

En estos momentos solo estamos procesando transacciones de crédito directas para ciertas pólizas de Nueva Zelanda

Ingrese un país válido.
Seleccione un tipo de transacción válido.
Seleccione un tipo de reclamación válido.

Información Personal

Ingrese un nombre de asegurado válido.
Ingrese un número de póliza válido.
Ingrese una dirección válida.
Ingrese una ciudad válida.
Ingrese un estado/Provincia válida.
Ingrese un código postal válido.

Información Bancaria

Ingrese un nombre de cuenta válido.
Ingrese un nombre de banco válido.
Ingrese un tipo de cuenta válido.
Ingrese un número de identificación bancario válido.
Ingrese un número de tránsito bancario válido.
Ingrese una ubicación de sucursal válida.
Ingrese un número de cuenta válido.
El número de cuenta debe coincidir.
  • Una copia en PDF de un cheque cancelado
    •
  • Una copia en PDF de una pantalla de verificación de cuenta firmada y estampada con el sello del banco
  • Una declaración bancaria en PDF
  • Un PDF de una captura de pantalla de la aplicación bancaria móvil
Actualmente solo hay soporte para formato PDF.

Al hacer clic en “enviar” autorizo a American Income Life Insurance Company para que deposite pagos a mi institución financiera de manera electrónica. Comprendo que American Income Life Insurance Company revertirá cualquier pago que se realice a mi cuenta por error.

Al hacer clic en “enviar” autorizo a American Income Life Insurance Company para que deposite fondos de manera directa en mi cuenta especificada. Si la compañía deposita fondos por error en mi cuenta, autorizo a la compañía para que inicie los trámites de débito necesarios para no superar el total de la cantidad original acreditada a mi cuenta. Comprendo que esta autorización se mantendrá en completa vigencia hasta que le notifique a la compañía por escrito que deseo revocar esta autorización con el tiempo suficiente y de la manera adecuada para permitirle a la compañía una oportunidad razonable para actuar sobre dicha solicitud.

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